Những “khuôn mặt sản phẩm” của việc lạm dụng kem trộn/corticoid bôi

Khuôn mặt phụ thuộc/phá hủy bởi steroid tại chỗ – Topical steroid-damaged/dependent face (TSDF ) là một hiện tượng được mô tả cũng như dành được nhiều quan tâm đặc biệt trong thời gian gần đây (2008). Tình trạng này đặc trưng bởi một nhóm các triệu chứng được gây ra bởi việc sử dụng quá mức/lạm dụng các sản phẩm có chứa corticosteroid tại chỗ (TC), cho dù chúng ở bất kì loại hoặc nồng độ nào, ở trên vùng mặt trong một thời gian dài. Vấn đề này gây ảnh hưởng rất nhiều lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, và đặc biệt là đối vợi diện mạo của bệnh nhân nói riêng. Vấn đề điều trị là rất khó khăn và cần đến những sự hỗ trợ cả về tâm lý lẫn làm dịu các tác động xấu của corticosteroid trên da mà người đó đang gặp phải.

Thực tế thì steroid tại chỗ đã được ra đầu tiên vào năm 1952 và kể từ đó, chúng được sử dụng cực kỳ nhiều trong các bệnh lý viêm. Nhiều dạng hoạt chất mới lần lượt ra đời, điều đó khiến mọi thứ dường như trở nên đơn giản hơn đối với các bác sĩ da liễu và gần như chiếm giữ vị trí chính trong các “vũ khí” được sử dụng để kê đơn điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, có những thứ đi quá xa ngoài tầm kiểm soát, thuốc được dùng một cách vô tội vạ không đúng chỉ định bởi nhiều nhà thuốc và cơ sở bào chế, người kê đơn (không phải ai cũng có thể hiểu rõ việc kê đơn steroid tại chỗ như thế nào cho đúng cách), và bởi người sử dụng, và hơn thế nữa là thực trạng sử dụng các sản phẩm kem trộn – được pha chế với các corticosteroid để đẩy nhanh hoặc mang lại “hiệu quả” vô cùng thần tốc và ảo diệu. Tất cả những điều kể trên gây ra rất nhiều hệ lụy mà có những vấn đề nổi trội thường gặp như nổi ban đỏ, mụn trứng cá đơn dạng, teo da, trứng cá đỏ do steroid, giãn mạch da, viêm da quanh miệng, rạn da và “nghiện” corticosteroid bôi tại chỗ. Mặt là nơi thường chịu ảnh hưởng nhiều nhất do bởi các tình trạng trên.

TSDF được định nghĩa như là một sự phá hủy vĩnh viễn hoặc bán vĩnh viễn da vùng mặt do bởi việc sử dụng các steroid tại chỗ kéo dài, không kiểm soát, bừa bãi hoặc không hợp lý và gây nên những dấu hiệu và triệu chứng về da, tâm lý phụ thuộc thuốc.

Một đặc điểm khiến do da mặt trở nên dễ bị ảnh hưởng như vậy đó là da ở vùng mặt mỏng hơn da ở những vùng khác trên cơ thể làm tăng hấp thu thuốc qua da. Tuyến bã nhờn ở vùng mặt cũng lớn hơn ở những nơi khác, và cũng có xu hướng tăng đổ mồ đặc biệt là ở vùng mặt trong điều kiện thời tiết nóng và ẩm. Do vậy, da mặt dễ bị tổn thương bởi các tác động xấu của những yếu tố môi trường như ánh nắng mặt trời, ô nhiễm, chà xát bởi các chất tẩy rửa, các thuốc hoặc mỹ phẩm. Mặt cũng là nơi dễ thấy nhất của mỗi người nên cũng rất dễ để nghe các góp ý, chê bai về diện mạo và rồi cũng thật dễ để nghe theo những “lời khuyên về y học” trong việc sử dụng hàng tá các loại kem trộn, mỹ phẩm hoặc thuốc bất cứ khi nào có thể.

Vậy thì việc sử dụng các sản phẩm corticosteroid như thế nào cho đúng? Để trả lời được câu hỏi này thì cần đặc biệt cân nhắc đến một số các yếu tố như là chỉ định, độ mạnh của thuốc, lứa tuổi của bệnh nhân, thời gian, liều lượng và tần suất sử dụng thuốc. Steroid tại chỗ có hoạt tính kháng viêm, chống tăng sinh, ức chế miễn dịch, chống ngứa, làm teo tổ chức, giảm sắc tố và có những tác động giống với hormone giới tính trên da, và do đó rất có ích trong các tình trạng như tăng sinh, viêm hoặc rối loạn miễn dịch. Chỉ định steroid tại chỗ trên vùng mặt được liệt kê ở bảng 1. Độ mạnh của thuốc được xác định bằng cách đo tác động co thắt mạch máu ở trên da. Dựa trên kĩ thuật này, chúng được chia thành 7 nhóm từ nhẹ đến cực mạnh. Một điều quan trọng cần phải biết đó là da vùng mặt rất mỏng và độ thẩm thấu qua da cũng tăng lên đáng kể so với những vị trí khác. Do vậy mà chỉ nên sử dụng những sản phẩm có mức độ nhẹ đối với da cùng mặt, điều này cũng tương tự như là việc sử dụng đối với da trẻ em vậy. Các sản phẩm sử dụng này cũng không được sử dụng quá dài ngoài thời gian chỉ định cho phép, đơn giản một mốc thời gian dễ nhớ là 2 tuần cho những thuốc này. Nhiều chuyên gia đề nghị sử dụng một lần mỗi ngày là đủ với lượng vừa phải được tính dựa theo đơn vị đầu ngón tay –FTU. Một số thuốc có kết hợp với một số thành phần khác như kháng nấm, kháng sinh, retinoid, hydroquinone. Những sản phẩm kết hợp đó tốt nhất là nên được sử dụng thận trọng hoặc tránh sử dụng ở vùng mỏng như da mặt.

Bảng 1: Chỉ định sử dụng corticosteroid ở vùng mặt

Bệnh lý dạng chàm	Viêm da tiết bã Viêm da cơ địa Viêm da tiếp xúc
Bệnh lý sẩn vảy	Lichen phẳng Vảy nến Đỏ da toàn thân
Bệnh lý bọng nước	Pemphigus lá Pemphigoid gây sẹo và bọng nước
Bệnh lý mô liên kết	Xơ cứng bì khu trú Lupus ban đỏ dạng đĩa
Rối loạn sắc tố	Bạch biến Nám má (công thức Kligman)
Bệnh lý niêm mạc miệng	Áp tơ niêm mạc
Bệnh lý tăng bạch cầu trung tính	Bệnh Sweet Bệnh Behcet
Bệnh lý ác tính da	U lympho tế bào T da Sẩn u dạng lympho Lymphomatosis cutis
Không phân loại	Sẩn mày đay Rụng tóc vùng Lichen xơ teo

     Lạm dụng thuốc bôi có chứa corticosteroid trên vùng mặt dần lộ rõ theo thời gian, và hiện nay nở rộ một hiện tượng gọi là TSDF như đã nói ở trên, phần nào do một số các yếu tố: ví dụ như là sự thờ ơ của các cơ quan có trách nhiệm trong việc kiểm soát cũng như phòng ngừa những tác dụng phụ của corticosteroid; các công ty hoặc cơ sở sản xuất dược, mỹ phẩm bất chấp lạm dụng sử dụng corticosteroid để mang lại lợi nhuận cao. Một ví dụ điển hình như là “công thức Kligman hiệu chỉnh” có chứa mometasone, tuy nhiên để đảm bảo lợi nhuận kinh tế cao nhất thì có đến 2, 3, 4 hoặc thậm chí là nhiều hơn 5 thuốc kết hợp được đưa ra thị trường mà không theo nguyên tắc nào. Để có thị phần cao, người bán (trình dược) quan tâm nhiều hơn đến các bác sĩ không phải chuyên khoa da liễu, phù phép những tác dụng thần thánh của chúng mà không cung cấp đầy đủ chi tiết những điều nên và không nên trong khi sử dụng. Trái lại, người kê đơn có thể cũng không theo một quy chuẩn nào, đôi khi nhiều bác sĩ da liễu cũng thật sự sử dụng không thật hợp lý về lượng thuốc, số lần sử dụng hoặc thời gian của thuốc mà họ đang kê đơn cho bệnh nhân. Ngoài ra, corticosteroid cũng là thành phần thường được sử dụng trong nhiều thuốc hoặc sản phẩm không cần kê đơn, rất dễ để một người nào đó có thể mua được thuốc để dùng cho tất cả các tình huống như đỏ da, ngứa hoặc ban da bất kỳ nào khác dù không cần đến chẩn đoán. Rồi từ đó cũng được nhân lên sang người thân, họ hàng, hàng xóm, gần như một người nào đó thiếu kiến thức sẽ loay hoay chạy theo những sản phẩm giới thiệu hết hàng này, hàng khác mà không hiểu rõ mình đang sử dụng cái gì. Cuối cùng không gì khác là để lại những hậu quả đáng kể, đặc biệt là vùng da mặt của họ.

Cơ chế gây bệnh

Nghiện sử dụng steroid tại chỗ được báo cáo không chỉ với những người sử dụng trong thời gian ngắn các steroid mạnh mà còn đối với cả những trường hợp sử dụng dạng steroid nhẹ kéo dài. Quá trình ngưng thuốc và điều trị các triệu chứng khi ngưng thuốc gặp nhiều khó khăn và đòi hỏi tiêu tốn nhiều thời gian tương ứng theo mức độ mạnh steroid sử dụng. Ngưng steroid có thể làm cắt đứt tác động co thắt mạch và do đó gây nên hiện tượng giãn mạch cố định (đây là hiện tượng thường thấy trong bùng phát phản ứng dội sau khi ngưng steroid). Rapaport và cộng sự đã đề xuất rằng sau khi thoa lặp đi lặp lại steroid, hoạt động của nito oxide (NO) bị ức chế làm dẫn đến co thắt mạch máu kéo dài. Và một khi ngưng thuốc, NO nội mạc được phóng thích gây ra giãn mạch và đỏ da sau đó. Ban đỏ càng được làm rõ bởi hiện tượng teo da làm mất các mô đệm nâng đỡ mạch máu gây ra do bởi các steroid. Một cơ chế được đề xuất khác đó là steroid tại chỗ gây ức chế miễn dịch mạn tính và làm thuận lợi cho các vi sinh vật tăng sinh quá mức. Và bản thân các vi sinh vật này đóng vai trò như là tác nhân gây bệnh hoặc siêu kháng nguyên, và một khi không có mặt của steroid nữa thì chúng bùng lên gây các sẩn viêm và mụn mủ dày đặc như nhiều trường hợp bắt gặp.

Bệnh cảnh lâm sàng

Như mô tả ở phần trên, TSDF gây ra bởi các bệnh nhân hoặc người không có chuyên môn sử dụng steroid tại chỗ không đúng mức độ mạnh trên da mặt, sai chỉ định hoặc không phù hợp độ tuổi. Một khi các ban da bắt đầu trơ với các thuốc sử dụng, nhiều người chọn sử dụng các nhóm mạnh hơn, tăng số lần thoa nhằm mục đích kiểm soát triệu chứng,… Và hậu quả của việc sử dụng sai như vậy ở các tình trạng da bệnh lý (mụn trứng cá,…) hoặc da bình thường (các sản phẩm làm trắng da), da mặt bắt đầu xuất hiện các sẩn đỏ, mụn mủ, các đặc điểm tương tự trứng cá đỏ, khô da, viêm da quanh miệng, giãn mạch, phát ban dạng mụn trứng cá, giảm sắc tố, tăng sắc tố hoặc viêm da tiếp xúc dị ứng (bảng 2) và hình 1-12. Các bệnh nhân còn có thể biểu hiện tăng nhạy cảm ánh sáng. Ngưng steroid tại chỗ gây ra đỏ da trong khoảng 2 tuần và sau đó bong vảy. Nếu như bệnh không sử dụng steroid tại chỗ trở lại thì hiện tượng này tạm lắng xuống, nhưng sẽ xuất hiện trở lại trong vòng 2 tuần sau. Sau đó sẽ xuất hiện theo dạng một số chu kỳ bùng lên rồi hạ xuống của tình trạng này. Tuy nhiên, đợt bùng phát sẽ giảm về mức độ cũng như thời gian dần về sau cho đến một thời điểm nào đó biến mất hoàn toàn. Hiện tượng dội (rebound phenomenon) đôi khi xảy ra ở những vùng rộng hơn ngoài vị trí ban đầu sử dụng hoặc ở một vị trí xa khác. Một số bệnh nhân có thể có những triệu chứng tương tự như viêm da ánh sáng mạn tính (chronic actinic dermatitis). Đặc điểm lâm sàng chính của TSDF là đỏ da lan tỏa, xảy ra do cả tác dụng phụ của lạm dụng steroid tại chỗ và cả việc ngưng các sản phẩm “thủ phạm”. Do đó, có thể nói rằng đỏ da là tiêu chuẩn vàng của TSDF, một bệnh cảnh mà ban đầu được ghi nhận như là hội chứng mặt đỏ (red face syndrome).

Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng của DSDF

Đỏ da (hình 1a-e) Sẩn (hình 2a và b) Mụn mủ (thứ phát sau nhiễm trùng h3a-c) Phát ban dạng mụn trứng cá (h4a-c) Rậm lông (h5a-d) Giãn mạch (h 6a-b) Nhiễm nấm ẩn (h 7a-d) Tăng và giảm sắc tố (h 8a-b) Viêm da quanh miệng (h 9a-c) Đặc điểm tương tự trứng cá đỏ (h 10a-c) Viêm da tiếp xúc dị ứng (h 11a-b) Tăng nhạy cảm ánh sáng (h 12a và b) Teo da và rạn da (h 13a và b)

Điều trị TSDF

Việc điều trị TSDF là rất khó và đòi hỏi phải giải quyết cả hiện tượng dội cũng như phục hồi lại những thương tổn gây ra do steroid tại chỗ. Điều quan trọng cần phải nhớ đó là bệnh nhân cần được động viên và hỗ trợ về tâm lý. Họ phải hiểu là chỉ nên sử dụng thuốc được kê đơn bởi các bác sĩ da liễu mà không phải một ai khác. Thời gian sử dụng không bao giờ vượt quá hướng dẫn trong đơn thuốc. Các sản phẩm mỹ phẩm, xà phòng, dưỡng ẩm có chứa acid glycolic và acid lactic,… không nên sử dụng cho vùng mặt trong đợt bùng phát bệnh.  Da mặt chỉ nên được rửa bằng nước ấm thông thường. Bệnh nhân nên được hướng dẫn về tác dụng phụ của steroid tại chỗ khi sử dụng và ngưng sử dụng. Còn có nhiều quan điểm tranh cãi trong việc ngưng sử dụng steroid tại chỗ: một số cho rằng nên ngưng dần để giảm thiểu các triệu chứng của hiện tượng dội, một số khác lại có xu hướng ưa thích lựa chọn ngừng hoàn toàn ngay khi phát hiện các dấu hiệu của TSDF. Liệu trình thay thế bởi các chất ức chế calcineurin cũng được ủng hộ bởi một số nhà lâm sàng, mặc dù vậy Rapaport và cộng sự đã báo cáo có xảy ra hiện tượng bỏng rát khi thoa thuốc này. Kem dầu đá phiền sét (pale sulfonated shale oil cream) 4% vừa có hoạt tính kháng viêm và hoạt tính kháng khuẩn là một lựa chọn thay thế an toàn cho steroid tại chỗ trong những trường hợp viêm da cơ địa ở vùng mặt. Một số thuốc khác như doxycilline, minocycline và metronidazole đôi khi có thể sử dụng để làm giảm các triệu chứng của phản ứng dội. Kháng histamin đường uống được khuyến cáo trong kiểm soát ngứa do hiện tượng dội, chườm lạnh được khuyến cáo với những trường hợp có cảm giác bỏng rát. Dưỡng ẩm cho da khô và sử dụng dung dịch Burrow đối với những thương tổn rỉ dịch. Kháng nấm đường uống cũng được sử dụng để kiểm soát tình trạng viêm nang lông do pityrosporum/demodex trong nhiều trường hợp.

BS Trần Ngọc Nhân

Nguồn tài liệu: Koushik Lahiri, Greenwood Nook; Topical steroid damaged/dependent face (TSDF): An entity of cutaneous pharmacodependence, Indian J Dermatol. 2016 May-Jun; 61(3): 265–272.