Tiếp cận bệnh nhân nhập viện với tổn thương dạng bia bắn

Giới thiệu

Tiếp cận bệnh nhân nhập viện với bệnh lý da là một điều khá khó khăn, đặc biệt với những bệnh nhân nặng và có nhiều chẩn đoán phân biệt. Việc nhận diện được hình thái tổn thương nguyên phát và lựa chọn những đánh giá thích hợp dựa trên tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân kèm theo các tính chất của tổn thương có thể đưa ra được chẩn đoán một cách nhanh chóng, cho phép điều trị một cách hiệu quả.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ yếu vào những bệnh nhân nhập viện có tổn thương dạng bia bắn gồm có một số bệnh lý như hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens-Johnson và ly hoại tử thượng bìa nhiễm độc (TEN). Ngoài ra, bài viết cũng sẽ đề cập đến một số chẩn đoán phân biệt rộng hơn đối với những trường hợp có tổn thương dạng bia bắn như là hoại thư da mủ (ecthyma gangrenosum), hồng ban cố định nhiễm sắc, phản ứng thuốc giống hồng ban đa dạng, viêm mạch, phù xuất huyết cấp ở trẻ nhũ nhi (acute hemorrhagic edema of infancy), hồng ban mạn tính di chuyển (erythema chronicum migrans ), bệnh lý mô liên kết và một số bệnh lý bọng nước (bảng 1).

Tổng quan và mô tả

Bắt đầu với thuật ngữ tổn thương dạng bia bắn (targetoid lesion) được sử dụng khá lẫn lộn trong hơn một thế kỷ trước. Một số tác giả lại sử dụng những định nghĩa khác cho EM, SJS và TEN. Điều này làm cho việc lượng giá và chẩn đoán gặp nhiều khó khăn và cũng làm cho việc đánh giá những y văn đã có cũng gặp nhiều trở ngại, và cũng chưa có một tiêu chuẩn xác định nào trước đây. Việc chuẩn hóa định nghĩa hình thái tổn thương dạng bia bắn sẽ cho phép các bác sĩ lâm sàng mô tả các bệnh lý đó một cách hệ thống hơn, dựa trên những bằng chứng y học, và qua đó cho phép chăm sóc bệnh nhân một cách tốt hơn.

Vào năm 1860, von Hebra đã lần đầu tiên mô tả EM. Những mô tả đầu tiên của ông ấy về bệnh lý này đó là tính trạng khởi phát đột ngột với các tổn thương dạng bia bắn đối xứng phân bố chủ yếu ở vùng tứ chi mà không có tiền triệu và có khả năng tái phát (1). Năm 1920, Stevens và Johnson mô tả trường hợp 2 bé trai bị viêm miệng trợt loét nặng, viêm kết mạc xuất tiết mủ, và phát ban dạng dát màu thâm tím (violaceous) da lan tỏa, giống với hồng ban đa dạng; tuy nhiên, cả 2 tác giả lại cảm giác như bệnh lý này không giống với hồng ban đa dạng (2). Vào năm 1950, Thomas lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ EM minor (von Hebra) và EM major (các tổn thương da giống EM lan tỏa có hoại tử niêm mạc nghiêm trọng). Thuật ngữ EM major thường được sử dụng đồng nghĩa với SJS. Năm 1956, Lyell mô tả TEN với tình trạng bóc tách da lan tỏa (3). Từ 1956 đến 1993, phần lớn những bệnh lý này được xếp chung một phổ bệnh mà mức độ nặng diễn tiến từ EM cho đến TEN. Một số định nghĩa EM được sử dụng như là những trường hợp chỉ có tổn thương một vùng niêm mạc trong khi đó thì SJS thường phải từ 2 vùng trở lên. Các bệnh lý này có thể được định nghĩa theo những khác dựa trên bệnh sinh và/hoặc theo phần trăm diện tích da cơ thể bị bong tróc hoặc hoại tử toàn bộ bề dày lớp da. Năm 1984, chúng tôi bắt đầu thấy có những nỗ lực trong việc làm rõ những bệnh lý này bằng cách liên kết hình thái tổn thương với yếu tố bệnh sinh. Howland và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu theo dõi 42 bệnh nhân với các tổn thương bia bắn điển hình và nhận thấy rằng 79% trong số đó có liên quan đến nhiễm herpes simplex (HSV) (4). Không có một trường hợp nào có liên quan đến herpes có tổn thương mắt hoặc niêm mạc sinh dục kèm theo, cũng như là không có hiện tượng bóc tách thượng bì hoặc đỏ da lan tỏa. Ngược lại, một số ít bệnh nhân có tiếp xúc với sulfa trước đó (4 bệnh nhân) có triệu chứng đỏ da lan tỏa, bóc tách thượng bì, và tổn thương mắt. Cả 2 nhóm có tổn thương niêm mạc miệng, và do đó đây là một yếu tố không giúp chẩn đoán phân biệt. Mặc dù có ít bệnh nhân được theo dõi trong nghiên cứu này, nhưng những thông tin thu thập được cũng rất quan trọng trong việc tập trung vào các yếu tố có thể sẽ giúp phân biệt các trường hợp phát ban dạng bia bắn.

Năm 1993, một nhóm quốc tế tập hợp với nhau để định nghĩa hình thái tổn thương bia bắn bởi vì chúng có vẻ như đây phải là bước tiếp cận đầu tiên trong việc tiếp cận các vấn đề này. Họ phân loại bia bắn thành 4 nhóm.

• Bia bắn điển hình (typical targets) được mô tả như là các tổn thương hình tròn với bờ giới hạn rõ và có 3 vùng có màu sắc lần lượt là: vùng trung tâm màu đỏ hoặc tím bầm có kèm hoặc không kèm theo bọng nước/mụn nước, vùng xung quanh có màu đỏ nhẹ kèm phù nề, và vòng nhẫn bao quanh đồng tâm có màu đỏ đậm hơn (hình 1a).
• Bia bắn không điển hình gồ cao (raised typical targets) được mô tả chỉ có 2 vùng đỏ da với phù nề và bờ ít rõ (hình 1b).
• Bia bắn không điển hình dẹt (flat atypical targets) cũng có hình tròn bờ không rõ ràng và chỉ có 2 vùng đỏ da. Mặc dù chúng có thể có bọng nước nhưng các vùng đỏ da này không gờ cao lên bề mặt da (hình 1c).
• Cuối cùng, các dát phẳng được mô tả có thể là những tổn thương đỏ da hoặc xuất huyết giới hạn không rõ và thường tập trung có kèm hoặc không kèm theo bọng nước (hình 1d) (5).

Ngoài ra, các tác giả mô tả tỉ lệ bóc tách da như là một yếu tố hữu ích giúp chẩn đoán. EM có ít hơn 10% diện tích cơ thể, SJS <10%, chồng lấp SJS/TEN từ 10-30%, TEN với các dát tổn thương có bóc tách >30%. Họ cũng lưu ý rằng TEN có thể biểu hiện với bóc tách thượng bì >10% mà không có bất kì dát tổn thương nào kèm theo, và họ gọi với thuật ngữ là “TEN without spots”. Họ sử dụng những định nghĩa đó để đánh giá lại 28 trường hợp có tổn thương dạng bia bắn và tìm thấy sự đồng thuận cao trong việc phân loại hình thái tổn thương bởi cả bác sĩ da liễu và không phải bác sĩ da liễu (68- 100% sự phù hợp). Họ nghiên cứu hồi cứu 200 trường hợp và cũng có thể phân loại 90% trong số đó sử dụng hình thái tổn thương và phần trăm bóc tách thượng bì. Một số ít điểm thú vị khác thấy được qua những trường hợp này. Trợt niêm mạc miệng thấy được trong hơn 90% bệnh nhân, và tất cả bệnh nhân đều có mô bệnh học giống nhau. Do đó, những yếu tố đó có thể góp phần trong bệnh da như trong phân loại EM, SJS/TEN nhưng không giúp ích trong việc phân biệt. Ngoài ra, họ ghi chú 50 trường hợp tiến triển vùng bóc tách lớn dần và không có tổn thương bia bắn điển hình trước đó. Thay vào đó, những trường hợp TEN đó biểu hiện các dát hoặc bia bắn không điển hình. Các tác giả đó kết luận rằng SJS/TEN là rối loạn phân biệt với EM cổ điển với những khác biệt trong hình thái tôn thương, phân bố, và yếu tố bệnh sinh. Họ cũng đề nghị một lược đồ kinh điển sử dụng phần trăm bóc tách và hình thái khi tiếp cận những bệnh nhân với tổn thương dạng bia bắn. Năm 1995, Các thành viên người Pháp của nhóm quốc tế họp năm 1993 côgn bố một nghiên cứu trường hợp hồi cứu đơn trung tâm 76 trường hợp khác cũng hỗ trợ thêm cho những ý kiến được đưa ra năm 1993. Họ đánh giá lại những trường hợp “EM nặng” và phân loại lại những trường hợp EM nếu như các tổn thương điển hình hoặc bia bắn không điển hình gờ cao với tổn thương ở tay chân hoặc đầu chi, hoặc SJS khi các tổn thương bia bắn không điển hình phẳng hoặc các dát lan tỏa hoặc phân bố ở vùng thân mình. Họ nhận thấy có khoảng 80% trường hợp được phân loại một cách có hiệu quả bởi vì cả EM và SJS đều dựa trên tiêu chuẩn hình thái tổn thương và phần trăm bóc tách. Sau đó, những nhà nghiên cứu khác đánh giá lại dữ liệu lâm sàng và nhận định rằng phần lớn yếu tố gây bệnh nhất (HSV và thuốc). Họ quan sát sự tương quan mạnh giữa biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân nền có thể có. 12 trong 28 trường hợp được phân loại EM có liên quan đến HSV. 28 trên 33 trường hợp được phân loại SJS có liên quan mạnh với một thuốc nào đó, và không có trường hợp SJS nào có liên quan đến HSV (6).

Năm 2002, một nhóm nghiên cứu đa quốc gia đã công bố một nghiên cứu tiến cứu bệnh chứng những trường hợp có phản ưng phụ da nghiêm trọng trong 552 trường hợp để lượng giá lại cách phân loại các tình trạng đó qua hình dạng (nghiên cứu 1993) và bệnh sinh (nghiên cứu 1995) (7). Các tác giả đưa ra một cách phân loại mới để chỉ ra EM khác với SJS/TEN và SJS và TEN là một dạng phản ứng mà chỉ khác mau về mức độ nặng. các phương pháp cũng giống như nghiên cứu 1995 khi mà họ phân loại các trường hợp đầu tiên thành 5 nhóm dựa trên sự khác biệt dạng tổ thương dựa theo định nghĩa 1993: hồng ban đa dạng thể lớn (major – EMM), EMM/SJS (những trường hợp không thể phân loại vào nhóm nào khác), SJS, SJS/TEN và TEN (13 trường hợp TEN không có spots được xếp chung nhóm với TEN).

Ngược lại, cả nghiên cứu 1993 lẫn 1995 đều phân biệt EM minor và EM major. EMM đối với nhiều người ngày nay chỉ mang nghĩa nhiều hơn là tổn thương niêm mạc nghiêm trọng khi so sánh với EM minor. Sự khác biệt này khá mơ hồ và mức độ nặng có thể được đánh giá rất khác nhau giữa những người quan sát khác nhau. Điểm khác biệt chính đó là thể minor để lại ít hậu quả di chứng cũng như biến chứng hơn. Đến phần tiếp theo của nghiên cứu, những nhà nghiên cứu mù sử dụng công thức nguy cơ đối với mỗi trường hợp liên quan đến những nguyên nhân nền có khả năng nhất. Họ nhận thấy rằng EMM rõ ràng khác so với SJS/TEN bởi lẽ thường gặp ở nam giới trẻ tuổi, với tổn thương bia bắn điển hình phân bố ở đầu chi, sốt nhẹ hoặc không sốt, tổn thương niêm mạc nhẹ nhàng, thường tái phát và không các vấn đề về sức khỏe nền bên dưới như HIV, bệnh mô liên kết hoặc bệnh lý ác tính. HSV là yếu tố chính trong những trường hợp đó. Mặc dù sự liên quan đến HSV cũng được tìm thấy trong một số trường hợp SJS, nhưng chúng không bao giờ là yếu tố tìm thấy trong những trường hợp chồng lấp SJS/TEN hoặc TEN. Những bệnh nhân SJS/TEN được xếp chung 1 nhóm vì có những đặc điểm về tổn thương da, lâm sàng, mô bệnh học và yếu tố nguy cơ giống nhau. Đặc điểm tương tự và thường thấy ở những bệnh nhân SJS/TEN gồm có số lượn tổn thương ở dạng lan tỏa hơn (bia bắn không điển hình phẳng và dát), sốt, có bệnh nền (HIV, bệnh mô liên kết hoặc bệnh lý ác tính), và có liên quan mạnh đến tiếp xúc với thuốc trước đó. Một điều thú vị, tài iệu cũng ghi nhận một số trường hợp nhiễm trùng mycoplasma trong tất cả 5 nhóm này. Kết luận lại, nghiên cứu đã kiểm chứng lại giả thuyết rằng EM và SJS/TEN là những bệnh cảnh khác nhau với những đặc điểm về hình thái tổn thương, kiểu biểu hiện lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và bệnh sinh. Ngoài ra nghiên cứu còn chỉ ra phương pháp để tiếp cận các bệnh nhân có tổn thương dạng bia bắn bằng cách đánh giá hình thái tổn thương, phân bố và phần trăm bóc tách (bảng 2).

Phân biệt các tổn thương dạng bia bắn (mô tả, tầm soát, và điều trị)

Hồng ban đa dạng

Như đã nói ở phần trước, chìa khóa để chẩn đoán là kết hợp giữa bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và sinh thiết. Thăm khám lâm sàng tổn thương EM nên tìm các tổn thương bia bắn có 3 vùng điển hình phân bố ở vùng đầu chi, tay chân kèm theo một số thay đổi niêm mạc. Sinh thiết da khẳng định chẩn đoán cho thấy những thay đổi không bào hóa bề mặt, thâm nhiễm hỗn hợp quanh mạch máu, các tế bào tạo sừng chết (apoptotic keratinocytes).

Một khi được chẩn đoán EM được đưa ra, câu hỏi tiếp theo cần trả lời đó là “liệu có khả năng có nguyên nhân nền nào gây ra hay không?” Nếu như có tiền sử xác định bị HSV trước đó thì bạn đã có câu trả lời cho mình. Nhưng nếu như không, những gì bạn cần làm tiếp theo là gì? Quan trọng cần phải luôn nhớ rằng mặc dù có mối liên quan cao giữa EM và HSV, nhưng có nhiều yếu tố nhiễm trùng đã được báo cáo có thể gây ra EM. Quan trọng hơn việc đưa ra tất cả các xét nghiệm có thể thì bạn cần khai thác và thăm khám kĩ lâm sàng để giúp gợi ý hướng tiếp theo. Liệu có những triệu chứng của nhiễm virus, nhiễm nấm, vi khuẩn trước đó hay không? Các nhiễm trùng virus khác như orf, vaccina, thủy đậu, adenovirus, EBV, viêm gan, coxsackievirus, parvovirus, và HIV (8,9). Nhiễm trùng vi khuẩn có liên quan bao gồm Mycoplasma, Chlamydia và Salmonella, và vi khuẩn lao, phong là những vi khuẩn thuộc nhóm mycobacterim không điển hình. Nhiễm nấm như là histoplasma và dermatophyte cũng được ghi nhận trong một số ít trường hợp (10). Mặc dù không phải là EM thực sự nhưng zygomycosis cũng được báo cáo gây ra các tổn thương dạng bia bắn tương tự như EM với hình ảnh mắt trâu (11).

Những câu hỏi khác có thể dường như không có tương quan gì ban đầu cả nhưng có thể giúp lựa chọn xét nghiệm thích hợp như tiền sử tiếp xúc tình dục (có một số trường hợp được báo cáo EM có liên quan đến giang mai (12,13)). Đồng thời các triệu chứng chỉ điểm cho những bệnh lý nền bên dưới khác như bệnh lý mô liên kết, HV, bệnh lý ruột viêm (IBD).

Điều trị EM chủ yếu là hỗ trợ nhưng phải bao gồm điều trị nhiễm trùng bên dưới được nghĩ đến. Vế sinh răng miệng sạch sẽ, sử dụng nước súc miệng có chứa lidocaine, diphenhydramine và aluminum và magie hydroxide 2-3 lần mỗi ngày sẽ giúp giảm triệu chứng kích thích và trợt loét niêm mạc miệng. Hội chẩn chuyên khoa mắt nên cân nhắc trong những trường hợp viêm kết mạc nặng.

SJS/TEN

Quan trọng là cảm thấy thoải mái với hình thái và phân bố điển hình các tổn thương dạng bia bắn thấy trong những trường hợp SJS và TEN đã được thảo luận ở những phần trên. Ngoài ra, việc làm rõ tiền sử sử dụng thuốc là một điều hết sức quan trọng trong những trường hợp đó. Các bệnh nhân thường quên các thuốc không kê toa, thực phẩm chức năng hoặc giảm đau, và người hỏi cũng phải hỏi thằng vào những vấn đề đó, đôi khi phải hỏi nhiều lần để chắc chắn về tất cả những sản phẩm mà bệnh nhân tiếp xúc. Nếu không có tiền sử tiếp xúc với một thuốc nào cả thì nhiễm trùng cần được xem xét đến như là nguyên nhân gây ra SJS.

Các xét nghiệm bổ sung gồm có sinh thiết (cho thấy thâm nhiễm hỗn hợp quanh mạch máu nông với những thay đổi không bào hóa các tế bào bề mặt và các tế bào tạo sừng chết (apoptotic) diễn tiến đến hoại tử thượng bì toàn bộ trong TEN. Những bệnh nhân đó thường có sốt kèm với mệt mỏi và các triệu chứng toàn thân khác.

Hoại thư da mủ (EG)

EG thường biểu hiện như là ban xuất huyết và thường các tổn thương dạng bia bắn tiến triển nhanh thành các bọng nước xuất huyết và sau đó gây ra loét hoại tử với vảy mài màu đen trên bề mặt. Bia bắn có thể có 3 vùng điển hình hoặc chỉ có 2 vùng và xuất huyết (hình 2). Các dấu hiệu da có thể mơ hồ và không điển hình ở những bệnh nhân giảm bạch cầu như các dát,sẩn hoặc nốt màu đỏ. Sốt, hạ huyết áp, nhịp nhanh và những triệu chứng khác của sepsis thường thấy.

Kinh điển EG xảy ra như những tổn thương da thứ phát sau nhiễm trùng máu gây ra do bởi Pseudomonas aeruginosa hoặc các loại gram âm khác. Tuy nhiên, có một số trường hợp được báo cáo có liên quan đến nấm và virus (15). Hiếm khi tổn thương da có thể xảy ra ở vị trí nguyên phát ban đầu mà không có nhiễm trùng máu cả. Các tổn thương có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào nhưng thương thấy nhất ở vùng đáy chậu – sinh dục hoặc vùng mông (57%) hoặc vùng tay chân (30%) và thường rất ít trường hợp (16). EG điển hình xảy ra ở những vật chủ suy giảm miễn dịch (đặc biệt là những người giảm bạch cầu nặng) với tỉ lệ tử vong là 10-38%.

Các dấu hiệu tiên lượng dè dặt gồm có nhiễm trùng máu kèm theo, đa tổn thương, bắt tay sử dụng kháng sinh muộn đáp ứng chậm với kháng sinh thích hợp, giảm bạch cầu kéo dài. Viêm mạch do sepsis là dấu hiệu mô học thường gặp với thâm nhiễm trực khuẩn gam âm ở lớp áo ngoài và giữa.

Điều trị EG, nếu nguyên nhân do nhiễm trùng huyết Pseudomonas thì cần bao phủ kháng sinh tĩnh mạch kép với aminoglycosisde và penicillin thích hợp trong ít nhất 10 ngày. Dấu hiệu da của EG thường thấy trước khi định danh được vi sinh vật gây bệnh từ nuôi cấy máu. Do đó, nhận diện tổn thương da bởi một bác sĩ da liễu có kinh nghiệm cho phép bắt đầu ngay với kháng sinh hợp lý, qua đó có thể bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân cao hơn.

Hồng ban cố định nhiễm sắc

Hồng ban cố định nhiễm sắc điển hình xảy ra trong vòng 1-2 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc thủ phạm. Các tổn thương dạng bia bắn hoặc có hình tròn đỏ, hơi tím, tăng sắc tố có thể xảy ra tái diễn ở cùng vị trí, và thường xẩy ra trong vòng 24 giờ sau lần tiếp xúc thứ 2 trở đi. Các bia bắn lớn hơn có 2 vùng coa màu sắc khác nhau và thường là sẫm màu hơn ở trung tâm. Thường chỉ một số ít tổn thương xảy ra ở môi, mặt, bàn tay chân hoặc cơ quan sinh dục. Niêm mạc miệng và sinh dục có thể bị ảnh hưởng. Danh sách các thuốc gây bệnh thì rất dài nhưng thường gặp nhất gây ra FDE vẫn là các thuốc có gốc sulfa, pseudoephedrine, NSAID, barbiturates, tetracycline và carbamazepine (17). Brahimi gần đây đã liệt kê paracetamol (acetaminophen) như là một thuốc thường xuyên gây ra FDE trong nghiên cứu của họ, với 59 trường hợp và thời gian khởi phát trung bình 2 ngày sau khi tiếp xúc với thuốc (18). Việc lượng giá phải đánh giá rất kĩ tiền sử sử dụng thuốc. Sinh thiết da cũng giúp ích và phải thấy được thay đổi không bào hóa, tế bào tạo sừng hoại tử, và thâm nhiễm viêm quanh mạch máu hỗn hợp ở nông và sâu. Điều trị bao gồm ngưng thuốc. Steroid tại chỗ có thể sử dụng để giảm triệu chứng ngứa.

Các phản ứng tương tự EM Các phản ứng thuốc có thể biểu hiện với nhiều hình thái khác nhau như đa hình thái (đa dạng), mụn mủ, mụn nước, bọng nước và dạng bia bắn. Phản ứng thuốc tương tự EM (EM-like drug reaction) là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả phát ban “dạng bia bắn” lan tỏa với tiền sử tiếp xúc thuốc đã biết nhưng không có tổn thương niêm mạc hoặc cơ quan và không có hiện tượng bóc tách da (ví dụ không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán SJS như đã mô tả trước đó). Các tổn thương dạng bia bắn thường điển hình với bia bắn 2 vòng không điển hình phẳng (hình 3). Sinh thiết da thường không đặc hiệu nhưng hỗ trợ đến phán ứng do thuốc như hiện tượng thâm nhiễm quanh mạch hỗn hợp với eosinophil kèm theo có hoặc không có thay đổi không bào hóa tế bào. Phát ban sẽ tái phát nếu như tiếp xúc với thuốc lại sau đó. Điều trị gồm có ngưng thuốc tác nhân. Corticoid toàn thân và tại chỗ có thể được sử dụng để giảm triệu chứng ngứa ở liều đến 1mg/kg với giảm nhiều nhanh trong vòng 1-2 tuần.

Tương tự, các thuốc bôi có thể gây ra viêm da tiếp xúc tương tự EM. Crawford và cộng sự đã báo cáo phản ứng id tương tự EM xảy ra do sử dụng tinh chất dầu trà xanh, và Koch và Bahmer đã báo cáo một số trường hợp phản ứng tương tự EM đối với một số kháng viêm tại chỗ, bufexamac (19,20). Tiền sử chi tiết về sử dụng thuốc bôi tại chỗ có thể cần được làm rõ. Sau khi ngưng tác nhân đó, bệnh nhân có thể được điều trị với steroid bôi tại chỗ mức độ trung bình đến rất mạnh.

Một phản ứng da thường được chẩn đoán nhầm ở trẻ em đó là giữa EM với mày đay dạng vòng cấp tính (acute annular urticaria), cũng có tên gọi khác là “mày day đa dạng (urticaria multiforme)”. Shah và cộng sự đã báo cáo rằng những trường hợp phát ban này thường có vết bầm máu hoặc sắc tím bầm ở trung tâm mảng mày đay trong so sánh sự khác biệt về tính chất giống như bia bắn của tổn thương (21). Đó không phải là những bia bắn thật sự bởi vì các vùng tổn thương mày đay hoặc hơi tím đó sẽ giảm dần và biến mất trong vòng 24 giờ, không bao giờ gây ra hoại tử thượng bì thật sự hoặc hình thành bọng nước. Mày đay dạng vòng cấp tính được cho là có liên quan đến phản ứng quá mẫn dị ứng. Để ý các bệnh nhân sẽ thấy có những nhiễm trùng virus, vi khuẩn, tiêm chủng hoặc tiếp xúc với kháng sinh, hạ sốt trước đó. Các trẻ đó được điều trị với kháng histamin và corticoid toàn thân liều thấp ở những trường hợp kháng trị.

Viêm mạch

Mặc dù hình thái điển hình của viêm mạch là ban xuất huyết sờ thấy được, những tổn thương này thường xuất hiện có dạng bia bắn với vùng trung tâm màu thâm tím, gờ trên bề mặt da và một viền đỏ xung quanh (hình 4). Các tổn thương thường xuất hiện ở các vùng phân bố phụ thuộc trọng lực, mặc dù ban xuất huyết sờ thấy được có thể xảy ra bất kì ở đâu trên cơ thể. Thăm khám và hỏi tiền sử kĩ càng là bước quan trọng để làm rõ được những nguyên nhân nền bên dưới gây ra viêm mạch tiêu hủy bạch cầu (leukocytoclastic vasculitis), có thể do thuốc, nhiễm trùng, bệnh lý tự miễn/mô liên kết hoặc bệnh lý ác tính.

Các xét nghiệm labo cần có thêm các kháng thế kháng neutrophil, kháng thể kháng nhân (ANA), bộ xét nghiệm về chuyển hóa và tổng phân tích tế bào máu để tầm soát. Sinh thiết da có thể khắng định chẩn đoán, và có thể thấy được hình ảnh hoại tử fibrin và neutrophil trong thành các mạch máu nhỏ ở da.

Điều trị viêm mạch cần phải đánh giá được nguyên nhân nền bên dưới. Ngoài ra, corticosteroid hệ thống có thể khởi đầu với liều 1mg/kg/ngày thường cho hiệu quả sau khi tiến hành các xét nghiệm cần thiết ban đầu.

Phù xuất huyết cấp tính ở trẻ nhũ nhi (AHEI)

AHEI, được biết với tên gọi khác là bệnh Finkelstein’s, điển hình xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 2tuổi sau một đợt nhiễm virus hoặc sử dụng kháng sinh nào đó, và hiếm hơn là sau tiêm chủng. Đây là một hiện tượng da mà điển hình không liên quan đến các dấu hiệu bên trong, và tổn thương tự thoái lui trong khoảng 1-3 tuần. Các mảng phù nề, xuất huyết, dạng bia bắn hoặc dạng vòng là những bệnh cảnh thường gặp nhất. Bia bắn trên những bệnh nhân này xen kẽ giữa những bia bắn có 3 vùng điển hình và bia bắn không điển hình có 2 vùng với bờ phù nề gồ nhẹ (hình 1b và 5). Tổn thương thường lớn và có hình tròn, khu trú ở mặt, tai và ngọn chi. Phù nề vùng mặt thường thấy trong bệnh lý này. AHEI được cho rằng xảy ra do hậu quả của phức hợp miễn dịch được khởi phát bởi các tác nhân nhiễm trùng (22). Trong một nghiên cứu khác, kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp được tiến hành ở 12 trường hợp. Tất cả đều dương tính với fibrinogen và C3, IgG được tìm thấy trong 22% trường hợp, IgM chiếm tỉ lệ 78%, IgE khoảng 33% và IgA là 33% (23).

Xét nghiệm labo trong AHEI thường cho kết quả bình thường nhưng tốc độ lắng máu tăng, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu hoặc bạch cầu ái toan có thể tăng (24). Các dấu hiệu trên mô bệnh học gồm có viêm mạch tiêu hủy bạch cầu (LCV) của các mạch máu da với hiện tượng thoát mạch của các hồng cầu. Mặc dù có nhiều điểm tương đồng giữa ban xuất huyết HenochScholein (HSP) và AHEI , nhưng có nhiều điểm khác biệt.

Cả hai đều có tổn thương ban xuất huyết sờ thấy được ở chi dưới nhưng các tổn thương tron AHEI có dạng phù nề, thường lớn hơn, và một số có dạng bia bắn. HSP thường biểu hiện với đau bụng và có tổn thương cơ quan đi kèm, đặc biệt là tổn thương liên quan tới rối loạn chức năng thận. Chức năng thận cần được theo dõi trong một vài tháng sau HSP, trong khi đó không có một hậu quả kéo dài nào đối với AHEI cả. Mô học cho cả hai trường hợp đều cho thấy các dấu hiệu hằng định với LCV; tuy nhiên, hiện tượng lắng đọng IgA ở thành mạch máu thường thấy hơn trong HSP. HSP thường xảy ra ở trẻ từ 3-10 tuổi, trong khi đó AHEI thường xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi (23). AHEI là hiện tượng tự giới hạn và không cần điều trị.

Hồng ban mạn tính di chuyển (ECM – Erythema chronicum migrans)

ECM điển hình với tổn thương dạng bia bắn đơn độc lớn hơn 5cm mà tăng dần kích thước trong vòng một vài ngày đến vài tuần và hồi phục trong vòng 1 tháng. Có thể có 3 vùng màu sắc khác nhau, cho hình ảnh mắt trâu, nhưng các vùng này có thể cũng xuất hiện như một vùng đỏ da đồng nhất hoặc vùng trung tâm có màu thâm tím nhẹ. Bia bắn có thể xuất hiện từ ngày thứ 1 cho đến 1 tháng sau khi bị cắn bởi Ĩodes có nhiễm Borrelia hoặc là các loại ve bét (tick) khác. Có đến 80-90% trường hợp trên bị nhiễm Borrelia sẽ biểu hiện tổn thương đặc trưng bệnh học này ngay tại vị trí vết cắn (25,26). Những trường hợp hiếm gặp, nhiều tổn thương ở xa vị trí vết cắn ban đầu cũng được ghi nhận (27). Bệnh nhân có thể không có triệu chứng nào khác ngoài biểu hiện ở da. Có thể có một số triệu chứng không đặc hiệu như là sốt nhẹ, mệt mỏi hoặc nhức mỏi xương khớp. Các triệu chứng nặng hơn hoặc tiến triển bặng khác có thể gồm viêm màng não, rối loạn chức năng thần kinh sọ, và rồi loạn chức năng tim. Viêm khớp và những rối loạn chức năng thần kinh khác có thể xảy ra vài tháng đến vài năm sau khi bị tấn công bởi các loài chân khớp ban đầu (25). Mặc dù biểu hiện kinh điển của bia bắn đơn độc, tiền sử, bệnh sử cần được khai thác một cách kĩ càng, đánh giá mối liên quan với các hoạt động ngoài trời của bệnh nhân theo mùa khởi bệnh (thường giữa tháng 5 và tháng 11), địa phương cư trú hoặc du lịch (New England thường gặp nhất), và các triệu chứng của bệnh nhân.

Bệnh cảnh điển hình kết hợp với tiền sử, bệnh sử có thể đủ để xem xét tiến hành điều trị theo kinh nghiệm, nhưng những xét nghiệm tầm soát tiếp tục, kể cả là sinh thiết da và huyết thanh học để khảng định nhiễm trừng bởi loài xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi. Tại thời điểm biểu hiện đầu tiên của bệnh, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có phản ứng huyết thanh dương tính với kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang liên kết enzyme (ELISA) bởi vì sự hình thành kháng thể phải mất đến 8 tuần, mà đây cũng là điểm hạn chế của nó trong việc chẩn đoán sớm bệnh Lyme (28). Ngoài ra, CDC khuyến cáo tiến hành thực hiện ELISA sau kĩ thuật Western blot, sẽ đặc hiệu hơn trong việc khẳng định bệnh. Một điểm quan trọng cần phải nhớ là ELISA có thể dương tính ở những bệnh nhân đã được điều trị và do đó không nên sử dụng ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó (28,29). Sinh thiết da không cho kết quả đặc hiệu nào nhưng có thể gợi ý chẩn đoán nếu như có hiện tượng thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu, cũng có thể là bạch cầu trung tính hoặc ái toan. Kĩ thuật nhuộm bạc (silver stain) hoặc nhuộm hóa mô miễn dịch đã được mô tả gần đây sử dụng các kháng thể thỏ đa dòng để phát hiện xoắn khuẩn trong mô được đúc paraffin có thể có ích trong việc phát hiện xoắn khuẩn. Tuy nhiên, các phương pháp nhuộm đó có thể có phản ứng chéo với các bệnh lý xoắn khuẩn khác như giang mai. Nuôi cấy từ tổn thương da đôi khi có giá trị tuy nhiên không phải là nhạy nhất để chẩn đoán vì ía trị dương tính của nó chỉ chiếm từ 50-70% trường hợp. PRC có thể được tiến hành trên mẫu mô được đúc paraffin nhưng không phải nơi nào cũng có và có nhiều khó khăn liên quan đến kĩ thuật (30-32). Dĩ nhiên, có những báo cáoveef tổn thương dạng bia bắn thương tự với ECM trong những trường hợp phát ban da liên quan đến tick từ Nam Mỹ cho đến Bắc Mỹ. Tuy nhiên, không có trường hợp nào ở trên có thể nuôi cấy ra được B.burgdorferi (33).

Liệu trình điều trị với doxycyc;ine 100 mg x2 viên mỗi ngày hoặc amoxicillin 500mg 2 viên mỗi ngày trong vòng 14-21 ngày được chấp nhận. Các liệu trình khác cũng có thể sử dụng đó là tetracycline, azithromycine, azithromycin, erythromycin, ceftriaxone. Và cefuroxime (34).

Bệnh lý mô liên kết

Hội chứng Rowell’s là thuật ngữ được sử dụng để mô tả các tổn thương dạng bia bắn tương tự EM tái diễn ở những bệnh nhân bị lupus ban đỏ lần đầu tiên vào năm 1922 bởi Scholtz. Điều này được định nghĩa rõ hơn bởi Rowell vào năm 1963 khi ông ấy mô tả 4 bệnh nhân nữ bị lupus ban đỏ có những tổn thương da tương tự EM tái diễn (35,36).

Tiêu chuẩn được đề xuất bắt nguồn từ tiêu chuẩn của lupus, các tổn thương tương tự EM, ANA dương tính ở dạng đốm nhỏ (speckled pattern), yếu tố thấp dương tính, và kháng thể kháng SjT dương tính. Zeitouni và cộng sự gần đây đã đề nghị tiêu chuẩn điều chỉnh khác bổ sung thêm cước (chilblains) và thay kháng thể kháng SjT bằng kháng thể kháng SS-A và SS-B hiện hành (37).

Các tổn thương dạng bia bắn trong hội chứng Rowell’s điển hình với bia bắn có 2 vùng với viền đỏ và vùng trung tâm sẫm màu thương tập trung phủ hết một vùng da và có thể xảy ra ở mặt, tay chân hoặc thân mình. Mô bệnh học có thể cho thấy hiện tượng thâm nhiễm các tế bào đơn nhân quanh mạch máu nông, có thể tiến triển thành hiện tượng không bào hóa với các tế bào tạo sừng hoại tử (38). Vấn đề đang còn tranh cãi đó là liều Rowell’s có thực sự là EM kết hợp với bệnh nền lupus hay là một biểu hiện da dạng bia bắn tương tự EM của lupus.

Điều trị kinh điển chủ yếu tập trung vào bệnh lupus nền và kết hợp điều trị với corticosteroids và kháng sốt rét, như là hydroxychloroquine 200 mg x 2 viên mỗi ngày.

Bệnh lý bọng nước tự miễn

Những trường hợp bệnh da bọng nước lắng đọng IgA dải và pemphigoid bọng nước đã được báo cáo xuất hiện các tổn thương dạng bia bắn tương tự EM. Argenyi và cộng sự đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 49 tuổi có tình trạng phát ban tương tự EM khởi phát đột ngột và có tổn thương niêm mạc miệng. Bệnh nhân không có bất kỳ tiền sử nào về nhiễm trùng gần đây, sử dụng thuốc mới hoặc các yếu tố khởi phát đã được biết đến. EM được nghĩ đến trên chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên, mô học cho thấy có sự kết hợp các đặc điểm của viêm da dạng herpes, BP và EM. Bọng nước dưới thượng bì được ghi nhận với sự thâm nhiêm phối hợp các bạch cầu trung tính, một ít ái toan, hiện tượng không bào hóa, các tế bào tạo sừng hoại tử, và những micro abcess ở đỉnh nhú bì. Kĩ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho kết quả lắng đọng IgA dải, khẳng định chẩn đoán LABD (39). Janniger và cộng sự đã báo cáo một trường hợp tương tự ở một phụ nữ trẻ có tiếp xúc với phenyltoin và carbamazepine trước khi xuất hiện triệu chứng phát ban dạng bia bắn, như vậy về mặt lâm sàng cũng nghĩ đến nhiều chẩn đoán EM trong trường hợp này. Kết quả mô bệnh học cho thấy hình ảnh bọng nước dưới thượng bì và các đặc điểm của viêm da dạng herpes và pemphigoid bọng nước; tuy nhiên, kết quả miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy hiện tượng lắng đọng IgA ở vị trí tiếp giáp bì-thượng bì (40).

BP, cả những trường hợp gây ra do thuốc hoặc không do thuốc đã được báo cáo với hình ảnh các tổn thương bia bắn tương tự EM. Millard và cộng sự đã mô tả một bệnh nhân với tình trạng phát ban bọng nước lan tỏa kèm với các tổn thương dạng bia bắn ở vị trí đầu chi giống như trong EM, nhưng khởi phát rất nhanh sau khi sử dụng chloroquine. Mô học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hỗ trợ chẩn đoán pemphigoid bọng nước nghĩ đến gây ra do thuốc (41). Ngoài ra, Hugley và cộng sự cũng báo cáo 3 trường hợp BP mà trường hợp nào cũng biểu hiện với các tổn thương dạng bọng nước tương tự EM lan tỏa, điều này khác biệt với hình ảnh các bọng nước căng của BP điển hình. Hai trong những trường hợp đó được sinh thiết cả vùng trung tâm tổn thương dạng bia bắn (xa tổn thương bọng nước) và ngay tại viền của bọng nước. Một điều thú vị là mặc dù có sự khác biệt về mặt lâm sàng như vậy nhưng cả 2 kết quả sinh thiết đều cho những hình ảnh của gia đoạn mày đay trong BP với dải bạch cầu ái toan trên bội nối liên kết bì – thượng bì và kết quả miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có hình ảnh của BP. Hai trường hợp đó được nghĩ đến nguyên nhân do thuốc, có thể do tiếp xúc với trimethoprime-sulfamethoxazole, meloxicam, amlodipine hoặc statin trước đó. Trường hợp thứ 3 không có yếu tố về nhiễm trùng, thuốc, hoặc yêus tố gây khởi phát BP nào đã biết trước đó (42). Các tường hợp BP khác có tổn thương dạng bia bắn cũng được báo cáo bởi Alcalay và cộng sự, Mehravaran và cộng sự. Và cũng có một báo cáo về trường hợp pemphigus gây ra do thuốc có bệnh cảnh tương tự EM (43-45).

Đối với phần lớn các trường hợp tổn thương dạng bia bắn có liến quan đến các bệnh lý bọng nước đó đều có hình ảnh bia bắn có 2 vùng đỏ da với vùng trung tâm sẫm màu có hoặc không có kèm bọng nước ở trung tâm. Không một trường hợp nào đã được mô tả ở trên có hình ảnh bia bắn 3 vùng điển hình. Chẩn đoán xác định trong những trường hợp này bằng mô học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, tất cả cả đều ủng hộ chẩn đoán bệnh lý bọng nước hơn là EM. Điều này gợi ý đến biều hiện tổn thương dạng bia bắn là một biến thể lâm sàng của bệnh bọng nước hơn là những trường hợp EM thật sự (39, 40). Điều trị các tổn thương dạng bia bắn đó tập trung vào bệnh lý bọng nước tự miễn bên dưới. Điều trị ban đầu với liều corticoid hệ thống 1mg/kg/ngày cho hiệu quả kinh điển kèm theo đưa ra kế hoạch chuyển dần sang dùng ít thuốc có chứa steroid trong bối cảnh xem xét đến cần một liệu trình dài hạn.

Kết luận

Bài đánh giá này thảo luận chi tiết về các loại tổn thương dạng bia bắn khác nhau với hi vọng rằng nếu như các bác sĩ da liễu có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc phân loại các tổn thương dạng bia bắn, họ có thể đưa ra được chẩn đoán chính xác hơn cho bệnh nhân. Hơn thế nữa là phân biệt giữa EM và SJS/TEN, chẩn đoán phân biệt các tổn thương bia bắn được mở rộng vào thảo luận trong lược đồ 6, qua đó giúp hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong thực hành khi sát cánh bên cạnh những bệnh nhân của mình.

Tác giả: Lauren C. Hughey, MD

Người dịch: Bs Trần Ngọc Nhân