Trẻ bị chàm sữa kiêng ăn gì? – Dành cho bác sĩ và NVYT

Chàm sữa ở trẻ nhỏ, hay rộng hơn là viêm da cơ địa (AD) là một bệnh viêm da tái phát mạn tính thường gặp, ảnh hưởng 15% – 30% trẻ em và thường liên quan tới yếu tố cơ địa. Viêm da cơ địa thường có liên quan mật thiết đến thức ăn. Quản lý dị ứng thức ăn có thể đem đến hiệu quả trong chẩn đoán cho đến điều trị bệnh.

Bài viết này dành riêng cho bác sĩ chuyên khoa và các nhân viên y tế đang thực hành chăm sóc, điều trị liên quan đến viêm da cơ địa.

Đôi chút về viêm da cơ địa

Nhiều trẻ mắc viêm da cơ địa sẽ tiếp tục phát triển các bệnh lý dị ứng khác như dị ứng thức ăn, hen suyễn, hay viêm mũi dị ứng (the ”atopic march”).

Các đặc điểm lâm sàng của viêm da cơ địa được mô tả gồm: ngứa, ban dạng chàm tái phát thường điển hình ở vị trí mặt gấp các khớp, và tiền sử bản thân liên quan dị ứng.

Đặc điểm thứ yếu gồm có nồng độ IgE trong máu cao, nhiễm trùng da (tụ cầu, liên cầu, hoặc nấm); dấu Dennie-Morgan, loạn dưỡng giác mạc hình chóp (keratoconnus), quầng thâm mắt, dấu da vẽ nổi, da vảy cá, viêm da bàn chân/bàn tay không đặc hiệu, và viêm môi.

Xem thêm bài viết: Viêm da tiếp xúc dị ứng là gì?

Dị ứng thức ăn trong viêm da cơ địa

Có hai loại dị ứng thức ăn (IFA và NFA) có thể cùng góp phần vào bệnh sinh của viêm da cơ địa (loại hỗn hợp). IFA là đáp ứng dị ứng qua trung gian kháng thể IgE, trong khi đó NFA là qua trung gian tế bào hay là phụ thuộc tế bào T (hình 2). Mặc dù các cytokine được tiết ra bởi các tế bào T trong viêm da cơ địa đặc trưng là IL-4, IL- 5 và IL-13, cũng đã ghi nhận một tình trạng xảy ra với Th2 tương tự như trong đáp ứng qua trung gian IgE.

Các phản ứng da qua trung gian IgE tức thì như mày đay và hồng ban được chú ý đến nhiều bởi vì các phản ứng đó dễ thấy và dễ quy cho phơi nhiễm với thức ăn bởi vì sự phát triển nhanh chóng của chúng, nhưng chúng không biểu thị cho đợt bùng phát AD (Suh,2010).

Ngược lại, các đợt bùng phát chàm xảy ra do phản ứng quá mẫn muộn thường không qua trung gian IgE. Các phản ứng này có lẽ bị bỏ qua vì chúng biểu hiện sau 2 giờ hoặc nhiều giờ sau khi ăn. Và sự trì hoãn này có thể làm cho sự tương quan giữa phơi nhiễm thức ăn và phản ứng càng khó ghi nhận hơn.

Dị ứng thức ăn có liên quan mật thiết với AD. Chẩn đoán và điều trị dị ứng thức ăn một cách hợp lý đóng vai trò thiết yếu. Trong đó, việc phân biệt giữa IFA và NFA rất quan trọng để quản lý dị ứng thức ăn trong AD. Các kiểm tra đánh giá dựa trên IgE nên được áp dụng một cách có giới hạn đối với những trường hợp dị ứng qua trung gian IgE.

Sau khi chẩn đoán chính xác là IFA hay NFA, thực hiện gây dung giải với dị ứng nguyên thức ăn (giải mẫn cảm) có thể cần được áp dụng. Thông qua các quá trình này, dị ứng thức ăn có thể được quản lí hiệu quả hơn từ chẩn đoán cho đến điều trị.

Hướng dẫn quản lí dị ứng thức ăn trong AD

Không có hướng dẫn hiện có nào về quản lí di ứng thức ăn trong AD bởi vì IFA và NFA không được phân biệt hoàn toàn về cơ chế miễn dịch và biểu hiện lâm sàng. Do đó, trong bài viết này, hướng dẫn tích hợp cho cả IFA và NFA được đề xuất.

Chẩn đoán dị ứng thức ăn trong AD

Khi bệnh nhân được nghi ngờ hay đã xác định là có mắc AD, dị ứng thức ăn cần được xem xét như là một nguyên nhân có thể có. Đầu tiên, phân biệt giữa IFA và NFA nên được xem xét trong tất cả các quá trình, bao gồm chẩn đoán và quản lí AD

Quản lí ban đầu trong AD

Thu thập thông tin

Thu thập tiền sử, bệnh sử, đặc biệt tiền sử liên quan dị ứng thức ăn:

• Thức ăn có thể gây AD nên được đánh giá chi tiết và cụ thể;
• Dị ứng thức ăn gây ra do gắng sức (exerciseinduced food allergies) cũng cần được xem xét và loại trừ.

Xem thêm nội dung: Ngứa da, dị ứng có cần kiêng thịt gà?

Đánh giá mức độ

Đánh giá độ nặng trên lâm sàng nên được thực hiện tại các thời điểm:

• Đánh giá ban đầu
• Mỗi lần thăm khám
• Trước và sau mỗi tiến trình

Ghi chép chế độ ăn uống

Trong toàn bộ quá trình quản lí dị ứng thức ăn trong AD, nhật ký chế độ ăn uống hàng ngày nên được sử dụng để ghi lại các công thức nấu ăn cơ bản cho mỗi bữa ăn.

Tất cả thức ăn nên được ghi nhận để giám sát quản lý chế độ ăn uống, bao gồm: loại trừ chế độ ăn, ăn thử thức ăn và gây dung giải thức ăn. Điều này đặc biệt quan trọng đối với trẻ bú mẹ.

Trong những trường hợp như vậy, chế độ ăn uống của người mẹ nên được ghi lại cùng với chế độ ăn uống của trẻ sơ sinh, bao gồm thời điểm ăn, và thời gian xuất hiện các thương tổn AD mới hoặc làm trầm trọng thêm các thương tổn AD cũ.

Các xét nghiệm cơ bản

• Tổng phân tích tế bào máu, đặc biệt là bạch cầu ái toan;
• IgE toàn phần trong máu
• Nồng độ eosinophil cationic protein huyết thanh
• IgE đặc hiệu với các dị ứng nguyên cần thiết (dữ liệu thống kê và tiền sử)
• SPT (test lẩy da) có thể thực hiện được với các dị ứng nguyên không khí và thức ăn
• Test áp dị ứng
• Các test đặc hiệu khác nếu có thể (như dị ứng thức ăn liên quan gắng sức)

Thức ăn ăn cần hạn chế

• Ban đầu dựa vào các số liệu thống kê cơ bản, tiền sử, kết quả của SPT;
• Tiếp theo dựa trên kết quả IgE với các dị ứng nguyên đặc hiệu

Chăm sóc cơ bản

• Khi không có chăm sóc cơ bản và kiểm soát các dị ứng nguyên khác ngoài thức ăn, việc chẩn đoán thức ăn dị ứng chính xác đôi khi có thể nhầm lẫn;
• Chăm sóc da. Bạn đọc có thể xem lại bài viết “Bleach bath” trong điều trị và dự phòng viêm da cơ địa”
• Chú ý mạt nhà và các dị ứng nguyên trong không khí (lông động vật, phấn hoa, nấm mốc,…)
• Các nguyên nhân khác (kiểm soát nhiễm trùng,…)

Mời bạn đọc xem thêm nội dung: Hạn chế bùng phát viêm da cơ địa trong thời gian cách ly mùa dịch trên cùng blog.

Điều kiện tiên quyết ở bệnh nhân AD

Để chẩn đoán dị ứng thức ăn cần:

• Ngừng tất cả các thuốc có thể ảnh hưởng phản ứng dị ứng (steroids, kháng histamin, các thuốc ức chế miễn dịch, thuốc không được biết rõ (thuốc đông y,…)
• Nên nghĩ đến sự kích hoạt dị ứng bởi các dị ứng nguyên trong không khí hoặc môi trường

Thử thách với thức ăn nghi ngờ (OFC)

Việc chẩn đoán dị ứng thức ăn cần tuân theo nguyên tắc của Goldman. Nguyên tắc chẩn đoán dị ứng thức ăn có sự khác nhau giữa trẻ nhũ nhi/trẻ em và người lớn.

Ở trẻ nhũ nhi hoặc trẻ em sẽ bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn kiêng thậm chí trong một khoảng thời gian ngắn vì nhu cầu dinh dưỡng, do vậy nguyên tắc chẩn đoán dị ứng thức ăn là tìm ra loại thức ăn an toàn không gây phản ứng dị ứng;

Ở người lớn, những người tương đối ổn định về vấn đề dinh dưỡng trong ngắn hạn, nguyên tắc chẩn đoán là tìm các loại thức ăn dị ứng gây AD. Khi mà bệnh nhân cho thấy sự cải thiện qua chế độ ăn kiêng ban đầu, có thể thực hiện tiếp bước thử thách bằng thức ăn.

Các loại thức ăn khác không có trong chế độ ăn kiêng cần được xem xét toàn diện. Liệu pháp IFN- γ có thể được xem xét khi bệnh nhân không cải thiện sau chế độ ăn kiêng ban đầu, bởi vì liệu pháp IFN- γ bản thân nó không ảnh hưởng đến việc kích thích dị ứng trong việc thử thách với thức ăn tiếp theo.

• Các thức ăn nghi ngờ nên được liệt kê ra, và qua đó xây dựng một chế độ ăn kiêng thích hợp dẫn đến cải thiện triệu chứng của AD.
• Thứ tự OFC nên ưu tiên NFA trước IFA. Ngoài ra, tầm quan trọng của một số thức ăn nhất định cần được xem xét dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân.
• OFC cho NFA:
  • OFC cho NFA nên thường được tiến hành trước OFC cho IFA. OFC cho NFA được hướng dẫn theo protocols tương ứng (hình 4, bảng 1,2,3, và 4)
  • OFC cho IFA được hướng dẫn theo các protocol tương ứng

Quản lí dị ứng thức ăn trong viêm da cơ địa

Các loại thức ăn được xác định gây dị ứng nên được liệt kê và phân loại vào nhóm IFA, NFA hay dạng hỗn hợp IFA và NFA. Luôn cố gắng tránh thu nạp các thức ăn này là cách đơn giản để kiểm soát dị ứng thức ăn. Tuy nhiên, khi được chỉ định, gây dung giải đối với các thức ăn dị ứng cũng được khuyến cáo.

Quản lí cơ bản dị ứng thức ăn được điều chỉnh tùy theo từng hoàn cảnh của bệnh nhân, bao gồm lứa tuổi và tình trạng ăn uống:

• Trước 1 tuổi:
  • Chờ đợi và tránh
  • Gây dung giải có thể thử nếu thực sự cần thiết
• Trước 3 tuổi:
  • Chờ đợi và tránh
  • Gây dung giải có thể thử nếu thực sự cần thiết
• Sau 3 tuổi:
  • Chờ đợi và tránh
  • Gây dung giải thức ăn dị ứng khi có chỉ định

Phòng tránh

Nguyên tắc chung trong quản lí dị ứng thức ăn là tránh các thực phẩm đó. Tuy nhiên, phương thức điều trị gây dung giải dị ứng thức ăn gần đây cũng giành được sự quan tâm đặc biệt.

Dung giải dị ứng thức ăn

Được khuyến cáo khi có chỉ định:

• Thiếu hụt dinh dưỡng
• Các tình huống không thể tránh khỏi: bệnh nhân không thể tránh các dị ứng nguyên (ví dụ dị ứng lúa mỳ ở thợ làm bánh)
• Không có sẵn các sữa công thức cho trẻ nhỏ
• Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hoặc gia đình

Khái niệm về miễn dịch và các thủ thuật tương ứng rất khác nhau giữa IFA và NFA, trong khi khái niệm miễn dịch cơ bản về gây dung giải đối với IFA và NFA thì giống nhau. IFA là một tình trạng dị ứng ở khoảng liều thấp và NFA là một dị ứng ở liều cao hơn.

Liều khởi đầu và liều tăng lên cực kì thấp ở IFA, trong khi các thông số đó lại lớn hơn ở NFA. Ngoài ra, nguyên tắc vượt qua liều trước đó là một điểm rất quan trọng trong gây dung giải cho IFA, nhưng không áp dụng trong NFA. Vì vậy, chẩn đoán phân biệt chính xác giữa IFA và NFA là bước quan trọng nhất trong việc điều trị dị ứng thức ăn ở bệnh nhân AD:

NFA

Trong hầu hết các trường hợp, gây dung giải đối với NFA nên làm trước khi tiến hành với IFA. Thực hiện cho NFA là rất dễ và đơn giản, thời gian thực hiện cũng ngắn. Tuy nhiên, đối với những loại thức ăn thực sự cần thiết (ví dụ nếu thức ăn thay thế cho công thức không khả thi) hoặc không thể tránh được trong cuộc sống hằng ngày, nên thực hiện trước các thức ăn khác cho dù đó có là IFA hay NFA. Đối với gây dung giải cho NFA, thức ăn được thử từ liều thấp đến cao đồng thời sẵn sàng chỉ định với IFN-γ.

IFA

Đối với gây dung giải cho IFA, 2 phương pháp được giới thiệu dựa theo việc sử dụng IFN-γ. Khi không có IFN-γ, liều khởi đầu và liều tăng lên là cực kỳ thấp. Tuy nhiên, khi có sẵn với IFN-γ, liều khởi đầu cũng thấp nhưng vẫn cao nhiều hơn nhiều so với liều ở trường hợp không có IFN-γ. Thời gian điều trị lên đến 6 tháng khi có IFN-γ, trong khi không có IFN-γ có thể kéo dài có thể đến một năm.

Các Protocol để gây dung giải dị ứng thức ăn có một số điểm khác biệt giữa các điều tra viên khác nhau, mặc dù khái niệm liều cơ bản là giống nhau

TIFA

TIFA cho NFA nhìn chung nên được tiến hành trước khi tiến hành cho IFA, và thực hiện theo protocol tương ứng (bảng 5 và 6) TIFA cho IFA được tiến hành theo protocol tương ứng

Các trường hợp đặc biệt về dị ứng thức ăn ở AD

Trẻ bú mẹ hoặc trẻ dùng sữa công thức

Trẻ bú mẹ

Chẩn đoán dị ứng thức ăn ở trẻ được thực hiện thông qua người mẹ. Khi mẹ ăn, em bé cũng được nhận qua sữa mẹ trong 1-2 giờ từ lúc mẹ ăn vào. Phản ứng của trẻ được quan sát sau đó. Mục đích cơ bản của chẩn đoán dị ứng thức ăn là thiết lập một công thức an toàn cho trẻ và bà mẹ.

Tiếp đó, kết quả của việc kiểm tra sẽ được sử dụng trong suốt thời kì ăn dặm. Các thức ăn an toàn sẽ được ưu tiên trước. OFC được tiến hành trên mẹ sử dụng protocol như bình thường; sự khác biệt duy nhất là thức ăn được mẹ nhận vào, còn phản ứng thì được quan sát trên đứa trẻ.

Trẻ dùng sữa công thức

Mục đích cơ bản của điều trị là thiết lập thức ăn công thức an toàn, với casein thủy phân, thức ăn công thức từ đậu nành hoặc các loại khác:

• Khi trẻ mắc AD với thức ăn công thức từ sữa bò, casein thủy phân được thử. Nếu trẻ cải thiện với casein thủy phân, tức là chúng không dị ứng với casein và casein thủy phân có thể sử dụng được.
• Khi trẻ không cải thiện với casein thủy phân, đậu nành được thử. Nếu trẻ cải thiện với đậu nành, thì đậu nành được sử dụng như một thức ăn công thức an toàn.
• Nếu trẻ không cải thiện với cả casein thủy phân hay đậu nành, trẻ nên được tìm các công thức khác. Nếu các công thức khác không sẵn có, có thể thử gây dung giải với sữa bò hoặc sữa đậu nành.

Trẻ ăn hỗn hợp (bú mẹ và sữa công thức)

• Thực hiện chế độ ăn kiêng ban đầu cho mẹ; đồng thời, cho ăn thức ăn công thức an toàn được thiết lập theo mô tả trong mục (trẻ dùng sữa công thức)
• Sau khi khởi đầu với ăn công thức an toàn, OFC cho mẹ để chẩn đoán thức ăn dị ứng cho trẻ cần được thực hiện như mô tả ở mục (trẻ bú mẹ)

Trẻ bắt đầu làm quen với thức ăn thô (5- 12 tháng)

Trẻ bú mẹ

• Mục tiêu cơ bản của chẩn đoán là thiết lập thực đơn an toàn cho trẻ để tránh thiếu hụt dinh dưỡng do chế độ ăn kiêng hoặc do dị ứng thức ăn.
• Chế độ ăn kiêng nên được thực hiện ở mẹ; tất cả các loại thức ăn thô nên được dừng ở trẻ
• Làm quen theo thứ tự từng loại thức ăn thô có thể được thực hiện theo lịch trình cai sữa. Tuy nhiên, các thức ăn sau đó có thể thay đổi tùy từng trường hợp của mẹ và bé.
• Mẹ và trẻ nên được thử thách thức ăn một cách đồng thời. Phản ứng sẽ được quan sát ở đứa trẻ.
• Quan tâm đến dinh dưỡng của trẻ là điều thiết yếu.

Trẻ đang dùng thức ăn công thức (sữa công thức)

• Mục tiêu cơ bản của chẩn đoán là thiết lập thực đơn an toàn cho trẻ để tránh thiếu hụt dinh dưỡng do chế độ ăn kiêng hoặc dị ứng thức ăn, cũng như thiết lập được một chế độ ăn công thức an toàn
• Ngừng tất các thức ăn thô cho trẻ, đồng thời thiết lập chế độ ăn công thức an toàn trong suốt chế độ ăn kiêng ở trẻ đã được mô tả ở phần trẻ bú mẹ hay trẻ ăn công thức.
• Tiếp đó làm quen với các loại thức ăn thô bằng cách thực hiện theo lịch trình cai sữa. Tuy nhiên, thứ tự các loại thức ăn có thể thay đổi theo từng tình huống của trẻ.
• Quan tâm về dinh dưỡng cho trẻ là điều thiết yếu.

Trẻ đang ăn hỗn hợp cả bú mẹ và sữa công thức

• Ban đầu, chế độ ăn kiêng nên được bắt đầu ở mẹ và bé (tất cả các thức ăn thô buộc phải ngừng sử dụng); đồng thời, thiết lập chế độ ăn công thức an toàn như mô tả ở mục (trẻ dùng sữa công thức)
• Sau khi bắt đầu với công thức an toàn, OFC cho mẹ và trẻ để chẩn đoán thức ăn dị ứng với trẻ được tiến hành như mô tả ở mục (trẻ bú mẹ).

Trẻ lớn hơn 1 tuổi

• Protocols quản lí dị ứng thức ăn ở AD giống với người lớn
• Tuy nhiên, trẻ nhỏ hay trẻ lớn hơn nên được theo dõi tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng
• Gây dung giải với thức ăn dị ứng trước 3 tuổi có thể thử nếu có chỉ định.
• Gây dung giải với thức ăn dị ứng được chỉ định sau 3 tuổi.

Bài viết gốc: G. Noh1, J.H. Lee and S.S. Lee Preedy (2012). Food allergy and atopic dermatitis trong Victor R.MD. Handbook of diet, nutrition and the skin (1st edition, trang 425-447). Wageningen, Netherlands: Wageningen Academic Publishers.

Người dịch: Bs Minh Hằng, Bs Trần Ngọc Nhân