Nám má (melasma) là một tình trạng rối loạn sắc tố mắc phải đặc trưng bởi các tổn thương tăng sắc tố màu nâu, đen thường thấy trên vùng mặt. Phần lớn các trường hợp gặp ở phụ nữ, chỉ có khoảng 10% nam giới gặp phải tình trạng này. Cơ chế bệnh sinh có sự liên quan đến nhiều yếu tố như: tình trạng tiếp xúc ánh nắng mặt trời, yếu tố hormone (thai kì hoặc các viên uống tránh thai), yếu tố gene, và một số thuốc gây tăng nhạy cảm ánh sáng. Một số tình trạng có thể đi kèm cũng đã được chứng minh như rối loạn chức năng buồng trứng, các bệnh lý tự miễn tuyến giáp, bệnh lý gan hoặc các vấn đề liên quan đến thẩm mỹ.[11–13]
Nám có thể được phân loại dựa trên vị trí tổn thương (trung tâm, vùng má (malar), vùng hàm dưới), dựa trên độ sâu sắc tố trên mô học (thượng bì, trung bì, hỗn hợp) và dựa trên hình ảnh dưới thăm khám đèn Wood’s (thượng bì, trung bì, hỗn hợp, không xác định). [11,14]
Bản chất tái phát và kháng trị của nám là một trong những khó khăn chính trong quá trình điều trị. Chiến lược điều trị hiện tại gồm có sử dụng các thuốc (liệu pháp bộ 3 kết hợp hoặc công thức Kligman’s cải tiến, hydroquinone, kojic acid, azaleic acid và vitamin C), peel bằng hóa chất, và liệu pháp laser (bao gồm cả IPL).
Q SWITCHED LASERS
Thời gian thải nhiệt (TRT) của melanosome dao động trong khoảng 50 – 500 ns và phổ hấp thụ của melanin rất rộng. QS laser (Q Switched Nd:YAG, Q Switched Ruby, Q Switched Alexandrite laser) phát ra các tia năng lượng có độ rộng xung trong khoảng nano giây, do đó chúng nhắm đích một cách có chọn lọc các melanosome với phân tán nhiệt trong khoảng điều trị.
Bài viết này sẽ tập trung chính vào QS Nd:YAG – một loại QS laser được sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất trong điều trị nám hiện nay.
Q S ND:YAG
QS-Nd:YAG với bước sóng 1064 nm được hấp thụ tốt bởi melanin và những bước sóng dài hơn gây tổn thương thượng bì ở mức tối thiểu và không bị hấp thụ bởi các haemoglobin. Sự xâm nhập sâu hơn vào các lớp của da cũng giúp nhắm đích được các melanin ở trung bì. QS Nd:YAG laser năng lượng thấp có thể gây tổn thương không gây chết đối với các tế bào melanosome, gây phá vỡ các hạt melanin vào trong tương bào.[1,15] Tác động này có tính chọn lọc cao đối với các melanosome vì bước sóng này được hấp thụ tốt hơn bởi melanin hơn là các cấu trúc khác. Cũng xảy ra hiện tượng tổn thương dưới tế bào (subcellular) đối với hệ thống mạch máu da và đây cũng là một trong những yếu tố bệnh sinh của nám. [16] Tổn thương dưới ngưỡng (subthreshold injury) đối với cấu trúc mô trung bì xung quanh kích thích sự hình thành collagen làm cho da căng và bóng hơn.[17]
QS-Nd:YAG được sử dụng rộng rãi trong điều trị nám. Đã có nhiều nghiên cứu [18–27]được tiến hành trên loại laser này, tổng hợp lại chi tiết ở bảng 1. Mật độ năng lượng được sử dụng nhỏ hơn 5 J/cm2, spot size 6 mm, và tần số 10 Hz. Số lần điều trị từ 5 đến 10 lần, cách nhau mỗi một tuần.Bảng 1
Trong một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện bởi Wattanakrai và cộng sự [18] có 22 bệnh nhân nám trung bì và hỗn hợp được điều trị với cùng loại laser ở mức mật độ năng lượng 3.0–3.8 J/cm2 trong 5 lần điều trị cách nhau mỗi 1 tuần. Điều trị kết hợp với bôi 2% hydroquinone và so sánh với nhóm chứng chỉ được điều trị với hydroquinone đơn độc. Kết quả cho thấy có 92.5% bệnh nhân cải thiện đáng kể so với nhóm chứng. Suy nhiên, trong nghiên cứu này, có 13.6% bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng giảm sắc tố dạng đốm (tình trạng này cải thiện khi theo dõi tiếp sau đó). Đồng thời, có 18% bệnh nhân tăng sắc tố phản ứng dội ngược lại, và tất cả các bệnh nhân đều tái phát nám trở lại.
Zhou và cộng sự đã điều trị 50 bệnh nhân bị nám với 1064-nm QS Nd:YAG laser ở mức năng lượng thấp (mật độ 2.5–3.4 J/cm2) mỗi tuần một lần, trong 9 tuần và nhận thấy có sự cải thiện 35.8% so với ngưỡng cơ bản (baseline).[24] Các tác giả cũng nghiên cứu một số yếu tố tác động đến kết quả điều trị và thấy rằng kết quả điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh so với ngưỡng cơ bản.
Jeong và cộng sự đã so sánh các tác động về mặt lâm sàng và tác dụng phụ của Q switched Nd:YAG (1064 nm) laser sử dụng mật độ năng lượng thấp trước và sau điều trị liệu trình với kem kết hợp ba thành phần thoa tại chỗ (TCCs), bằng cách sử dụng phương pháp thử nghiệm chia tách vùng mặt thành hai nửa đối chứng ở 13 bệnh nhân bị nám.[21] Họ đã sử dụng tia laser chuẩn trục, độ rộng xung 5-7 ns, 7 mm spot size, và mật độ năng lượng 1.6–2.0 J/cm2. Điều trị mỗi 1 tuần trong vòng 8 tuần. Laser được so sánh kết hợp với TCC trước và sau điều trị. Các tác giả nhận thấy rằng việc điều trị với TCC trước điều trị hiệu quả hơn vì nó có tác động giảm sản sinh melanin trước khi có tổn thương laser gây ra, như vậy nguy cơ gây tăng sắc tố sau viêm cũng giảm đi đáng kể, và tình trạng nám cũng được cải thiện. Với TCC được dùng sau điều trị laser, melanin được sản sinh tối đa, do đó làm tăng nguy cơ hình thành PIH và sự cải thiện nám cũng chậm hơn. Do vậy, các tác giả khuyến cáo việc điều trị nội các tình trạng tăng sắc tố nên được đưa ra ít nhất 8 tuần trước khi điều trị laser để cho kết quả tối ưu nhất.
Kĩ thuật này đã được sử dụng trong những nghiên cứu kể trên gần đây đã được gọi với tên “laser toning” hay là “laser mặt – laser facial”, và dần trở nên phổ biến hơn. Chúng được sử dụng rộng rãi ở các quốc gia châu Á trong việc điều trị trẻ hóa da và nám. Laser toning là kĩ thuật sử dụng spot size lớn (6–8 mm), mật độ năng lượng thấp (1.6–3.5 J/cm2), chia nhiều lần QS 1064 nm Nd:YAG laser cách nhau mỗi 1-2 tuần, kéo dài trong vòng vài tuần.[22] Trong khi có một số ít tài liệu cho thấy hiệu quả tốt của kĩ thuật này [26,28] thì một số ít khác cũng cho thấy có tình trạng giảm sắc tố và rối loạn sắc tố sau chuỗi liệu trình điều trị với laser toning. [18,22,29] Chan và cộng sự đã điều trị cho 5 bệnh nhân người Trung Quốc bị nám với laser toning.[22] Kết quả cho thấy không có nhiều cải thiện sau nám và cả 5 bệnh nhân đều có tình trạng rối loạn sắc tố gây ra do laser. Cơ chế bệnh sinh trong tình trạng này có thể được giải thích bởi: sử dụng mật độ năng lượng cao gây độc ánh sáng trực tiếp và phá vỡ các tế bào melanocyte, tác dụng phụ dưới ngưỡng (subthreshold) của việc điều trị nhiều lần, tình trạng sắc tố nội tại phân bố không đều, và đầu ra năng lượng không ổn định của thiết bị laser.[22] Một số tác dụng phụ khác đã được đề cập đến trong y văn như tăng sắc tố phản ứng dội(rebound hyperpigmentation), mày đay vật lý, phát ban dạng trứng cá, chấm xuất huyết, và tái hoạt herpes. Tình trạng tăng sắc tố phản ứng dội có thể do việc tiếp xúc với nhiều lần laser năng lượng dưới ngưỡng làm kích thích sự sản sinh melanin ở một số vùng.
Hiện tượng làm mất sắc tố nang lông có thể làm trắng các sợi lông nhỏ. Anderson và cộng sự [30] đã thực hiện một nghiên cứu trên lợn guinea đánh giá các tác động ly giải quang nhiệt chọn lọc của sắc tố da sử dụng QS Nd:YAG laser sau khi cho tiếp xúc với nguồn sáng laser đơn sắc với các bước sóng 1064, 532, và 355 nm. Họ ghi nhận chỉ có bước sóng 532 và 1064 nm với liều lớn hơn hoặc bằng với ngưỡng giới hạn dưới có thể gây ra tình trạng trắng lông vĩnh viễn. Với liều dưới ngưỡng, không có một bước sóng nào gây ra giảm sắc tố nhưng thay vào đó làm gia tăng hiện tượng tái tạo melanin.
Để tránh những tác dụng phụ nghiêm trọng, khuyến cáo được đưa ra là không nên điều trị quá nhiều lần (>6-10 lần) hoặc quá thường xuyên (mỗi tuần) với QS Nd:YAG. Hiện tượng giảm sắc tố cần được theo dõi và đánh giá sau mỗi lần làm laser và khi đã có xuất hiện thì cần ngưng các đợt tiếp theo của liệu trình lại.
Một số ít nghiên cứu được tiến hành để đánh giá tính an toàn và những tác động lên quá trình sinh u của tia laser. Chan và cộng sự [31] đã nghiên cứu tác động của việc điều trị lặp lại với các thiết bị laser năng lượng cao và IPL trên động vật và ghi nhận thấy có hiện tượng tăng p16 và tăng bộc lộ kháng nguyên nhân tế bào (cho thấy có sự phá hủy DNA). Trong một nghiên cứu khác, tác động dưới ngưỡng gây chết tế bào của laser QS 755nm trong việc bộc lộ p16 INK4a trên dòng tế bào u hắc tố, kết quả là làm gia tăng bộc lộ p16 nhiều hơn.[32]
KẾT LUẬN
Lasers được xem như là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực điều trị các vấn đề về da liễu, tuy nhiên vai trò của nó trong điều trị nám má vẫn còn nhiều tranh cãi. Nhiều nghiên cứu đã tập trung đánh giá vào việc thiết lập các thông số, điều chỉnh để tăng tối đa hiệu quả, giảm thiểu tác dụng phụ của việc điều trị. Việc lựa chọn loại laser thích hợp và thiết lập đúng chỉ định là điều cốt lõi trong vấn đề điều trị nám. Đồng thời, các thuốc làm trắng da tại chỗ vẫn còn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị vì những cơ sở bằng chứng y học của nó đem lại, tính kinh tế và tính hiệu quả khi kết quả mang lại ngang bằng hoặc cao hơn so với liệu trình laser. Do đó, laser chỉ cân nhắc đến ở những trường hợp nám không đáp ứng với liệu trình thuốc bôi tại chỗ hoặc kết hợp với peel bằng hóa chất. Một phần quan trọng trong điều trị đó là cần phải duy trì với liệu trình thích hợp để tránh tái phát tình trạng nám trở lại.
Nguồn tài liệu: Pooja Arora, Rashmi Sarkar,1 Vijay K Garg,1 and Latika Arya2; Lasers for Treatment of Melasma and Post-Inflammatory Hyperpigmentation, J Cutan Aesthet Surg. 2012 Apr-Jun; 5(2): 93–103.
BS Trần Ngọc Nhân
